国立移植機関の中核の仕組み

ハビの心拍数は 3 年前に変化し、そのとき彼は新しい心臓を与えられました。全国移植デーに、私たちはスペインで提供された臓器を配布する組織がどのように機能しているかを知りたかったのですが、そのときハビ・エスキビアスは 24 歳で人生が 180 度変わりました。当時、彼は単心室として知られる先天性心疾患に加え、大動脈と肺動脈の間の位置が入れ替わる大血管転位やファロー四徴症などの合併症を患っていた。血圧の低下。こうした心臓疾患のため、彼は子供の頃から定期的に入院を余儀なくされていた。あまりに多かったので、しばらくの間、セビリアのビルヘン・デル・ロシオ病院で移植を受ける順番待ちリストに載っていた。当初、彼の症例は優先度が低いと分類されていたため、セビリアまたは最寄りの都市から互換性のある心臓を受け取ることができました。

しかし、彼の最後の入院の後、アンダルシア全土で彼を高優先順位に昇格させることが決定され、1週間後には非常に高い優先順位で全国待機リストに移されました。理由？彼の症例は複雑になり、体外膜型人工肺 (ECMO) 装置に接続する必要がありました。手術室に入った時には想像もしていなかった事は、自分が機械を持たずに新しい心臓を持って出てくることになるということでした。手術中にムルシアから届いた心臓は、彼の人生を永遠に変えた。

「私が病院から出てきたとき、移植手術が行われたことは知りませんでした。2、3日間、非常に鎮静された状態で過ごした後、母が私に言ったのです」とハビさんはニューロストリームに説明した。 「でも、心の奥底では、自分の中で何かが変わったことに気づいていました。自分の心拍数が違うことに気づき、それに対して恐怖さえ感じました。」

気づいた後、彼は感情のジェットコースターを経験しました。 「最初は、それができれば、思いついたことは何でもできると考えて、多幸感に満ちた時期がありました」と彼は思い出します。 「その後、私が生きるためには誰かが死ななければならないことに気づき、少し落ち込んだのです。それが普通の感情だと思います。」

彼は自分の新しい心臓を提供した人物についてほとんど知らないが、それがほぼ同じ年齢のムルシア出身の少年だったということだけを知っている。そしてそれが彼の命を救ったのです。スペインの法律では、ドナーに関する詳細な情報を知ることは認められていません。

あれから3年が経ちました。 「今ではまったく普通の生活を送ることができますが、以前はできなかったことです」と電話の向こうの若い男性は言いました。 「今、私はマドリッドに住んでいますので、こことセビリアの両方で検査を受けています。半年に1回です。」

また、免疫抑制剤による治療を生涯にわたって受けなければなりません。 「現在は1日8錠から9錠の薬があり、時間の経過とともに錠剤の数は減るかもしれませんが、薬は飲み続けなければなりません。」ほんの 3 年前に私が経験していた状況に比べれば、それは重要ではありません。

ハビのように、スペインでは毎年数千人が移植を受けており、2019年には臓器移植と臓器提供において再び27年連続で世界のリーダーに分類された。

国立移植機関では臓器はどのように配布されますか?私たちはどのようにして移植において 27 年連続で世界のリーダーになれるのでしょうか?これらすべての疑問と、毎年 2 月 27 日が国家移植の日であるという事実を考慮して、ニューロストリームはマドリードにある国立移植機関 (ONT) の本部を訪問しました。

臓器分布

ハビのような移植者が心臓（またはその他の臓器）を受け取り、可能な限り通常の生活を続けることができるようになった背景には、誰が、いつ、どこで、どのように心臓を移植されるかを計画することに日々を費やしている素晴らしい医療専門家チームの存在があります。移植。

臓器を提供するために人が死ななければならない条件は非常に限られており、「臓器提供者となる条件で死亡する人は非常に少ないです。私たちは、臓器提供者となる条件で死亡する人は、臓器提供者のうちの 1 ～ 2% であると推定しています。」病院では、ドナーとなるための条件でドナーを行うのは、集中治療室（ICU）で人工呼吸器を受けながら死亡する必要があり、ドナーの禁忌（特定の腫瘍や感染症）がないためだ」とベアトリス氏はニューロストリームに説明した。ドミンゲス＝ギル、ONT ゼネラルディレクター。死亡時の状態に加えて、患者が寄付できるかどうかを知るためには、患者の臨床的および社会的履歴全体も重要です。したがって、ドナーになれる人は非常に限られており、専門家は時間が重要であるため、可能な限り迅速に行動するための明確なプロトコルを持っています。

すべての臓器には虚血時間があるため、一分一秒が重要です。つまり、病院の看護師で警備員長のエステル・ベルナベ氏がニューロストリームに指摘したように、「臓器が血液で洗浄されずに留まることができる時間」です。施設を訪問した日。私たちは臓器が血液を受け取らずに何時間耐えられるかを知っています。たとえば、「心臓や肺の虚血時間は 3 ～ 4 時間です」。一方、腎臓の寿命は最長20時間です。したがって、今回が今後のすべてを決定することになる。

「血管がクランプされ、臓器が摘出されると、インプラントが製造される病院に到着し、レシピエントの血管と再接続されて再び血液が流れるまで、血液が灌流されなくなります」とベルナベ氏は説明する。これが移植について私たちが知っていることですが、実際には、その背後には私たちが想像しているよりもはるかに多くの作業が存在します。 ONT は、提供された臓器とそれを受け取る人との間の「接続リンク」です。このためには、非常に明確な行動手順があります。

心臓を移植する方法

このプロトコルを開始する鍵となる人物は病院の移植コーディネーター、つまり「わが国で臓器を入手する権限のあるセンターで働く専門家」であるとドミンゲス・ギル氏は指摘する。通常、死亡した人が臓器を提供するのに適しているかどうかを決定するのはこの数値であるため、この数値は非常に重要です。コーディネーターは通常、集中治療医であるが、それは「彼は臓器提供者という条件で死亡する可能性のある患者の扱いに非常に慣れている」とONTの所長が示唆する。また、この人もチーム全体も​​、一人単位ではないため、組織自体が行う移植の研修も受けています。彼らは継続的なトレーニングを受けるだけでなく、寄付プロセス品質保証プログラムを通じてプロセスをどのように開発するかについても継続的に評価されます。これにより、改善の余地がある領域が特定され、実践を改善するためにどのような措置を講じることができるかを決定できます。 」とドミンゲス＝ギルは言います。

病院の移植コーディネーターの仕事は、死亡した患者の臨床データを収集すること、つまり、その人の病気の病歴を収集することで構成されていますが、喫煙者かどうかなどの特定の習慣も収集されます。臓器は他の人が生きていくのに役立ちます。 「家族と話し合い、同意を求める」のも彼だ、とベルナベ氏は言う。コーディネーターが ONT に電話すると、「どの臓器が提供可能か」を共同で評価します。

どの臓器を提供するかが決定されると、「どこに行くかを見る」、つまりレシピエントが選択されます。 「私たちは、それらの臓器を誰に提供しなければならないのか、誰に対応するのかを決定できるように、各臓器に配布基準を適用する必要があります」とベルナベ氏は付け加えた。基準には、臨床基準と地理基準の 2 つのタイプがあります。順番待ちリストの最初の患者はゼロであり、彼らは最も臓器を必要としている患者たちである。なぜなら、「彼らは非常に危険な状況にあり、私たちが持っている最初の臓器を提供する必要があるからである」。この候補者のリストは、「血液の適合性」などの特定の要件を満たすものを見つけるために検討され、これが確認されると「オファーが出されます」と看護師はHipertextualに説明しました。

「申し出があり、臓器が受け入れられたら、私たちがしなければならないことは、臓器を摘出するために移植チームをその病院に送るための作戦全体をセットアップすることです」とベルナベ氏は言う。すべての兵站は「臓器の種類と虚血時間に応じて編成される」と警備員長は言う。このため、時には救急車の出動が必要な場合もあれば、自家用飛行機を雇って機材や臓器を移動させる必要がある場合もあります。さらに、「手術を実行できるように、すべてのチームが同時にその病院に到着する」ように、 「非常によく調整」されている必要があります。

場合によっては、これらの遺体の出発地と到着地によっては、閉鎖されている空港を開放したり、軍が所有する空港に着陸したりする必要がある。は軍の管理下にあり、我々もそれを公開してもらえるよう参謀長と話し合う必要がある」と彼はコメントした。陸軍では「すべてが高度にプロトコル化されているため、通常は問題はありません」ため、すぐに ONT の開設を管理します。

調整室が空になることはありません。 「ここでは常に2人が勤務しています」とベルナベ氏は言う。看護師は日中は計14人中4人いるが、そのうち2人は24時間ずっとその部屋で過ごすことになる。週末や長期休暇はなく、移植の調整は待ちきれません。この仕事に加えて、彼らは「待機リストの管理」や寄付に関する「情報提供を求める電話」も行っているため、「日中は通常 4 人で活動します。なぜなら、活動が活発だからです」。 「通常、夜間は2人が滞在します。つまり、24時間シフトでは常に2人がいます。そして、夜間の作戦が多いためさらに多くの人数が必要な場合は、必要に応じて補強中の2人が来る可能性があります。 」と指摘する。 「今日は8時に入りましたが、明日の8時半か9時まで帰りません」とベルナベは付け加えた。 ベアトリス・ドミンゲス＝ギル。クレジット: ONT。 部屋の壁には、スペインの地理のさまざまな地点が色付きの磁石でマークされた地図が掛けられています。ベルナベ氏はニューロストリームに、「腎臓チームを除く国内のすべての移植チーム」を指摘していると説明した。さらに、色は彼がどの臓器について話しているのかを示しています。「赤は心臓移植、黄色は肺移植、緑は肝臓移植、青は膵臓移植です。」腎臓移植チームは「スペインに多数ある」ため参加していない。したがって、各トークンは臓器移植を専門とするチームであり、一部の都市では繰り返される色が存在しますが、他の都市ではまったく存在しません。これはどのように解決されますか?

カスティーリャ・ラ・マンチャのコミュニティで起こっているように、ある人に移植チームがいない場合、その人は近隣の他のコミュニティの待機リストに登録されることになります。 「この場合、それはマドリッドかムルシアかもしれません」と看護師は例として挙げた。そして、移植が行われる病院への近さも常に考慮に入れます。 「これらの患者は常に、問題なく移植できる病院に紹介されます。そのため、たとえ移植施設のない州にいたとしても、全員に同じ機会が与えられます」とベルナベ氏は説明する。

同様のことがカナリア諸島でも起こります。腎臓以外の臓器を受け取るには、レシピエントは他の病院（この場合は半島にある）の待機リストに登録しなければならない。腎臓移植には 2 つのチームがあり、1 つはグラン カナリア島、もう 1 つはテネリフェ島にあります。しかし、臓器が必要であれば、彼らはそれを持っているので、これらの患者には問題はありません。

スペインでは臓器を受け取るための順番待ちリストが長く、「残念ながら、すべての人に十分な臓器が存在するわけではない」とベルナベ氏は言う。しかし、私たちは27年間にわたって移植のリーダーであったことを忘れてはなりません。「それでも、スペインでは、移植を待っている患者には、世界の他の国々よりも移植を受ける最大の機会が与えられています」と同氏は言う。この看護師。このため、患者が死亡し、その臓器が提供される場合、ONTは「できるだけ多くのレシピエントが利益を得られるように、その提供者の臓器を最大限に活用する」ことが「基本的」であることを明らかにしている。とベルナベ氏は説明する。

移植のリーダー

移植分野で世界のリーダーになるのは簡単ではありません。ドナーになるために死亡しなければならない条件が非常に特殊であり、スペイン社会はそれをよく認識しているが、それだけでは不十分だからではない。では、どうやって 27 年連続でそれを達成できたのでしょうか?リーダーであり続けるために私たちは何をするつもりですか？

国の移植システムの成功は、国民の団結、公衆衛生システム、スペインの移植システムという 3 つの要素に基づいています。

最初の要素はスペイン国民の団結であり、これは「重要だが、リーダーになるには十分ではない」とONTの所長はニューロストリームに語った。 2つ目は、我が国の国民医療制度であり、これは「公的制度であり、普遍的なアクセスが可能であり、移植と同じくらい洗練された治療を必要とする人は誰でも受けられる制度であるため、移植制度自体の基礎となる大きな柱の1つ」である。肯定的であれ否定的であれ、いかなる種類の差別もなくアクセスされる必要があります」とドミンゲス・ギル氏は説明します。そして最後に、アングロサクソンの用語でスパニッシュ・モデルとして知られる移植システム自体です。このモデルは組織と管理です。

ブタから人間の臓器を製造する初の実験に成功

なぜ私たちのモデルはこれほど効果的なのでしょうか?なぜなら、この制度は寄付の機会を探すように設計されているからだが、ONTが提供したデータによれば、「病院で死亡した人の1～2％しかドナーになれるわけではない」ため、これは異例のことだ。 「システムがこのような例外的な死亡状況を特定する準備ができていなければ、国民がどれほど協力的で、どれほど優れた国民医療システムを備えていたとしても、何も機能しません」とドミンゲス＝ギル氏は言う。したがって、スペインでは「寄付に該当する例外的な死亡状況を特定する準備が完全に整っている」。さらに、これは「これらの機会を確実に実際の寄付に変えるための非常に専門化されたシステム」です。

先を見据えて

将来もリーダーであり続けることはスペインにとっての優先事項の一つだ。そのため、2018年に臓器提供と移植に関する国家戦略計画が発表され、定量的目標と定性的目標の両方が提案されました。 「私たちは定量的な目標を設定し続けています。なぜなら、残念なことに、移植では世界のリーダーであり、世界のどの国でも例のない移植率に達しているにもかかわらず、一部の例外を除いて移植の待機リストは増え続けており、人口の高齢化が進行しているため、人口は増加し続けています」とドミンゲス・ギル氏はHipertextualに説明します。 「待機リストに載っている患者は依然として死亡しているため、移植を必要とする患者の数と生活の質を改善するために定量的な目標を設定し続けることが私たちの義務です」とONTの所長は付け加えた。

これを考慮して、この戦略の中で50×22 計画が策定されました。その主な目標は、 2022 年に人口 100 万人あたり 50 人のドナーを達成し、移植件数が 5,500 件を超えることです。そして、これらの目標を達成するためにどのような対策が講じられるのでしょうか？対処すべきポイントは4つあります。

一方で、「ICUだけでなく、臓器提供者となる可能性のある患者をケアする他のサービス、特に病院の緊急事態をケアする病院サービスとの連携」。これは、「寄付がICUから出て、病院全体が関与する寄付になるまで進化する」ことを意味するとONTの所長は説明する。この目的を達成するために、この組織は病院の救急分野とその他の重要な分野の両方で専門家の訓練に取り組んでいますが、それはセンター内の組織的な対策を通じても行われています。

第二に、ONTは「高齢者や超高齢者の臓器をうまく利用できるように活動し続けている。なぜなら、それが我々が現在持っている潜在的なドナープロフィールだからだ」とドミンゲス＝ギル氏は言う。これらの人々への臓器移植は「ほぼ必須」となっている。なぜなら「我が国における潜在的な臓器提供者のプロフィールが変化し」 、もはや交通事故でICUで死亡する若者のプロフィールではないからである。 「臓器提供者となる立場で死亡する人は高齢者または超高齢者であり、通常は脳卒中などの自然な原因で死亡します」と同団体の責任者は説明する。 「もし私たちの移植チームが移植用臓器の受け入れ基準を変更せず、若者からの臓器移植のみを考慮していたら、私たちの提供と移植活動は劇的に減少していたでしょう。そして私たちがしたのは潜在的な臓器提供者のプロフィールに適応することであり、さらに、それらの臓器をうまく使う方法を学ぶことも必要です」と彼は付け加えた。たとえば、ドミンゲス・ギルは、これらの臓器は生存期待が短い高齢者でも完全に機能し、この臓器は彼らの生存期待を完全にカバーできることが知られていると説明しています。

しかし、変更されたのは年齢要件だけではありません。非常に重要な進歩は、C 型肝炎ウイルス (HCV) に対して直接作用する抗ウイルス薬の登場です。この薬のおかげで、「この病気の自然史は変わり、移植患者に安全かつ効果的に使用できるようになった薬です。これまでのインターフェロンベースの治療では起こり得なかったことです」とONTの所長は説明する。 。このため、「HCV 感染者からの臓器の使用方法」に関する推奨事項は「完全に」見直されました。これまで臓器は、HCVに感染したドナーから同じ病気のレシピエントにのみ渡せたが、「われわれは現在、感染していないレシピエントにも特定のインフォームドコンセントの下で臓器を使用するよう推奨している」。同団体によると、これらの推奨事項は今後数カ月以内に公表される予定だという。

一方で、心停止における供血を改善することも目的としています。 「臓器提供者となる条件で死亡する患者は非常に少ない。臓器提供と一致する通常の死である脳死で死ぬことは非常にまれであるためである。ほとんどの人は心停止、心肺停止の後に死亡する。しかし、何が起こるのか心臓が停止し、酸素を含んだ血液が臓器に供給されなくなると、臓器の状態が悪化し始めるのです」とONTの所長は説明する。 「したがって、この心肺停止のシナリオで寄付を可能にすることは、時間と闘い、臓器への血流不足による影響と戦わなければならないため、特に複雑です。これははるかに複雑なプロセスですが、私たちはその中で推奨事項や組織的な側面、そして非常に重要なこととして、臓器保存における新たな発展を導入することに熱心に取り組んでいます。たとえば、ECMO デバイスの使用により、このような状況で死亡したドナーからより多くの臓器を摘出し、より良い結果が得られるようになりました。」

ドミンゲス＝ギル氏は、心収縮期での提供がスペインにおける提供と移植の大きな拡大であると指摘している。 「そして、この寄付は腎臓だけでなく、多臓器への提供に変わると考えられる近い将来もこの傾向が続くだろう」と彼は付け加えた。

そして最後に、ONT がスペイン民間医療同盟 (ASPE、頭字語) と確立した協力に加えて、協定の中で官民協力が模索されています。目的は、民間病院の「枠組みプロトコルを確立し、さらに関与するための研修活動を実施する」ことである。医療費の支払いは「依然として臓器や組織の提供活動に非常に密接な形で関与している。我々は今後数年間でこの活動に医療費を完全に組み込むことを検討している。」しかし、この意味はどうなるのでしょうか？とりわけ、臓器の摘出には民間センターが関与し、その後の公立病院での移植については「すでに認可されているところもある」。ドナーが死亡した病院にこの種の設備がない場合、遺体は公立か私立かにかかわらず別の病院に運ばれ、そこで「常に公的システムと完全な協力のもと、摘出が行われる」ことになる。参考公民館」。

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このコラボレーションの理由はいくつかあります。第一に、「患者の移植ニーズに応える社会的共同責任については、公的制度の責任としてのみ負わせるものではなく、むしろ共同責任でなければならない。」民間保険に加入している患者に対するこの手術は公的制度でも行われることを念頭に置くことも重要です。そして第二に、「私たちは寄付も死亡時の個人の権利だと考えているからです」と同団体の理事長は説明する。 「民間制度でドナーとなる立場にある人が死亡した場合、ドナーになるという選択肢も提供されなければならず、その後、寄付が行われるかどうかが決定される」と同氏は説明する。 「そして実際、寄付自体はケアの質の指標、あるいは質の指標と考えることができます」とドミンゲス＝ギル氏は付け加えた。

ONT は今年を通じて、この協力を実施するためのプロトコルを公開し、訓練活動を開始する予定です。すでに始めているところもあるが、「より構造化された方法で」進めたいと考えている。 「例えば、これらすべてのセンターに移植コーディネーターを配置することが私たちの意向であり、配置されていない場合は、スペインのコーディネーターのネットワークの一員となる移植コーディネーターを指名する必要があり、移植コーディネーターの研修を受けるオプションが提供されることになります。毎年開催されるすべてのコースは寄付という形でONTから補助を受けており、コーディネーターやその他の医療専門家を対象としています」とドミンゲス＝ギル氏はニューロストリームに説明した。同氏は、民間センターのコーディネーターを通じて、これらの病院で重症患者を扱う専門家と連絡を取り、彼らが寄付に関するトレーニングも受けられるようになると付け加えた。

質的戦略に関して、ONT の所長は、「量」についてだけ話したいのではなく、「すべての移植後の結果が常に適切であり、時間の経過とともに改善されることさえ保証したい」と説明しています。このため、 50×22計画では、「すべての情報システム、すべての記録、われわれがONTデジタル計画と呼ぶものすべてを強化する」ことを提案している。 「中長期的な」取り組みではありますが、「移植の結果だけでなく、ドナーとレシピエントに関するすべての情報をビッグデータの概念の中で体系化し、構造化したいと考えています」 、移植に利用可能な各臓器を使用する最も成功した方法を探すことです」と彼は結論づけています。