「善玉コレステロールと悪玉コレステロール」の話は、私たちが知らされていたよりもはるかに複雑です

心血管疾患は、世界の主な死因として際立っています。そして、よく知られている「善玉コレステロールと悪玉コレステロール」の話が大きな役割を果たします。米国心臓協会の最新データによると、 2019年には約1,860万人が心臓発作や脳卒中を含むこれらの病気で死亡しました。スペインだけでも、毎年12万人以上がこの原因で死亡していると記録されています。

心血管疾患のほとんどの主な原因はアテローム性動脈硬化症です。アテローム性動脈硬化症は、コレステロールやその他の脂質が泡沫細胞やその他の分子とともにゆっくりと進行的に血管壁に蓄積し、最終的には血流を遮断します。さらに進行した段階では、血栓（血栓）が発生します。血管の閉塞が重度になると、栄養を得るために十分な血液が供給されなくなった組織が壊死します。

アテローム性動脈硬化症は非常に一般的な病理学的メカニズムであり、多数の死亡を引き起こしますが、それがどのように発生するかについての多くの詳細は不明です。これは、免疫系、血管壁の機能、フリーラジカルの作用、脂質代謝、炎症、血行力学的状態など、多数の要因が関与する非常に複雑なプロセスです…今日でも多くの作品がアテローム性動脈硬化の謎を理解することがまだできていません。

1950 年以前は、心血管疾患の疫学についてはほとんど知られていませんでした。しかし、大規模なフラミンガム研究では、血中コレステロール値が高い人は心臓発作などの心血管疾患にかかることが多いことが判明しました。この研究からはそれが因果関係の現象であることは確認できませんでしたが、相関関係はありました。これは、他の研究と同様に、血中コレステロールを低下させて心血管リスクを軽減するための運動、食事、薬物（スタチンなど）などの医学的推奨事項の確立につながる出発点でした。

悪玉コレステロールはそれほど悪者ではありませんし、善玉コレステロールもそれほど良いものではありません。

高密度リポタンパク質である HDL コレステロール (HDL-c) と低密度リポタンパク質である LDL コレステロール (LDL-c) は、心血管リスクの2 つの主要な脂質マーカーとなっています。これらは「善玉コレステロール」と「悪玉コレステロール」として広く知られています。これらの値は医師によって広く使用されているだけでなく、一般人口の大部分がそれらに関する基本的な知識を内面化しています。

「善玉コレステロールと悪玉コレステロール」論争

したがって、HDL-c は「善玉コレステロール」と考えられています。これは、さまざまな研究で、適度に高いレベルが心血管リスクの低下と関連していることが観察されており、これらの分子が代謝のために血液から肝臓にコレステロールを輸送するためです。逆に、LDL-c はコレステロールを細胞に輸送し、血液中の過剰なコレステロールを除去できないため、このリスクを高めるため、「悪玉コレステロール」とみなされます。

血中の総コレステロール値と LDL コレステロール値がアテローム性動脈硬化のプロセスに明らかに関与しているにもかかわらず、それらがアテローム性動脈硬化症の背後にある主な原因ではないことが複数の研究で示唆されています。つまり、これらの分子は血管内での脂質の漸進的な蓄積に関与しているが、それを開始させるわけではないようで、今のところ、それらの役割が正確に何なのかは不明である。さらに、近年の最新の調査結果は、実際には、私たちが現実の単純化に基づいて LDL-C を悪者化し、HDL-C を理想化していることを示しています。

長い間、私たちはすべての LDL-C 分子とすべての HDL-C 分子が同様の機能と特性を持っていると考えてきました。つい最近になって、それぞれのグループ内に、私たちが予想していたものとは異なる特異な特性を持つリポタンパク質が存在することが観察され始めました。言い換えれば、私たちは何十年もの間、LDL-C と HDL-C の効果について一般化してきました。したがって、これらの粒子の背後にある物語は白か黒かではなく、灰色です。

上記は、これまで HDL レベルを上昇させる薬剤が心血管疾患の予防に成功していない理由を説明する可能性があります。

最近の研究では、HDL-c 分子の機能がそのサイズに依存することが示されています。これは、逆説的に、非常に高いレベルの HDL-C (150 mg/dL 以上) をもたらす特定の遺伝子変異を持つ人々が、心血管疾患のリスクがより高い理由を説明します。より大きな粒子は、それ自体では心血管疾患に対する保護的な役割を持ちません。より小さな粒子のサブグループの場合は話が変わります。なぜなら、それらはコレステロールを肝臓に輸送して除去する特別な能力を持っているため、心血管リスクを軽減するからです。

麻薬の問題

上記は、これまで HDL レベルを上昇させる薬剤が心血管疾患の予防に成功していない理由を説明する可能性があります。また、これは、心血管死亡率に関して HDL-C が U 字型のパターンを示すことが研究で観察されている理由も説明できる可能性があります。血中 HDL-C レベルが低すぎるか高すぎると、心血管リスクが増加します。ただし、レベルが中程度に高い場合、心血管死亡率に利点が観察されます。

上記の発見は、予期せぬ驚きではありません。数年前、映画の「悪役」である LDL-C でも同様の現象が検出されました。 LDL-C 分子のサイズも不均一であり、これが LDL-C 分子の機能を決定します。いくつかの研究では、LDL-C が小さいほど心血管疾患のリスクが高まるようであることが観察されています。残りの大きな分子は、このリスクにほとんど寄与しません。これは、逆説的に、LDL-C レベルが高い高齢者の平均余命が長く、心臓病のリスクが低いことが一部の研究で判明した理由を説明できる可能性があります。

HDL-C および LDL-C のさまざまなサブタイプの影響に関する科学的知識がより確実になるにつれて、臨床現場で日常的に行われる血液検査も、それらのレベルの検出においてより正確になる可能性があります。したがって、分析によって記録された値が懸念すべきものであるかどうかを、より厳密かつ確実に定義できるようになります。アテローム性動脈硬化症の複雑な歴史はまだ終わりには程遠く、まだ執筆中の章が複数ある。新しい科学的証拠に照らして、結果が私たちが想像していなかったものになるかどうかは誰にもわかりません。